Insbesondere auf den Intensivstationen gehen die Betroffenen bis an die Grenze ihrer Leistungsfähigkeit und arbeiten nicht selten am Rande der Erschöpfung.

Aber irgendwann, und dies hoffentlich in der näheren Zukunft, wenn insbesondere eine Herdenimmunität erreicht wird, geht die Pandemie ihrem Ende zu und bei den Krankenhäusern stellt sich wieder der Normalbetrieb ein.

Nicht erst seit der Corona Krise stehen viele Krankenhäuser unter einem starken Ergebnisdruck. Schon in 2019 schrieben ein Drittel aller deutschen Krankenhäuser rote Zahlen. Angesichts der Corona Krise gehen die neuesten Schätzungen davon aus, dass über 40% aller bundesdeutschen Kliniken für das Geschäftsjahr 2020 Verluste ausweisen werden. Bedingt durch zahlreiche aktuelle politische Entscheidungen in Bund und Länder (z.B. KHZG, Corona-Schutzschirm) wie aber auch regulatorische Änderungen im Gesundheitswesen, (Regelungen zu Mindestmengen, Mindestbesetzungen, Qualitätsanforderungen) ergibt sich ein hoher Handlungsdruck bei den Kliniken für An-passungen von Strukturen und Geschäftsprozessen.

Wesentliche Themen sind dabei

•       ein zunehmender Wechsel von stationären zu ambulanten Behandlungen – seit 2017 sind die Case Mix Punkte in vielen Häusern rückläufig

•       notwendige Investitionen in die medizinische Infrastruktur sowie in die Aus-stattung von Einrichtungen

•       Renovierung oder Neubau von Immobilien

•       Rekrutierung von Personal in allen Berufszweigen

•       zunehmende Digitalisierung von Krankenhäusern.

Gerade kommunale und kirchliche Krankenhäuser haben dabei oftmals das Prob-lem fehlender oder knapper finanzieller Ressourcen. Notwendige Änderungen in Aufbau- und Ablauforganisation sowie Investitionen können durch die seitens der Länder zur Verfügung gestellten Pauschalen (Investitions-/ Baupauschalen) z.T. nur ungenügend finanziert werden.

Im Zuge geringer steuerlicher Einnahmen der Kommunen im Zuge der Corona Krise kombiniert mit anstehenden Mehr-Auszahlungen für soziale Leistungen, sehen sich Städte und Kreise immer weniger in der Lage, „ihre“ Krankenhäuser unmittelbar finanziell zu unterstützen. Vergleichbar ist es bei den kirchlichen Einrichtungen, die aufgrund sinkender Kirchensteuern ihre finanziellen Spielräume mehr und mehr einengen müssen.

Verbunden mit negativen Ergebnissen von Krankenhäusern kann dies zu finanziellen Schieflagen bis hin zu Insolvenzen führen. Allein in 2020 mussten 18 Krankenhäuser einen Antrag auf Eröffnung von Insolvenzverfahren stellen, was gegenüber dem Vorjahr eine Steigerung von 80% darstellt. Die Zahlen für 2021 dürften noch dramatischer werden.

Verbesserungen in der finanziellen Ausstattung von Gesundheitseinrichtungen lassen sich zum einen durch Kosteneinsparungen realisieren, die auch das Ergebnis verbessern.

Angesichts des nachvollziehbaren hohen Anteils von Personalkosten an den Gesamtaufwendungen eines Krankenhauses, steigenden Lohnkosten, sowie geforderten Mindestzahlen an Ärzten und Pflegekräften in bestimmten Fachbereichen sind Kostensenkungspotentiale an dieser Stelle eher begrenzt.

Von daher sind vor allem Reduzierungen bei den Sachkosten (medizinischer Sachbedarf, Verwaltungskosten, sonstige Aufwendungen) zu generieren.

In der Regel reichen gerade bei defizitären Häusern, insbesondere bei denen, bei denen die Insolvenz droht, solche Maßnahmen alleine nicht aus. Erforderlich ist auch, vorhandene Strukturen und Geschäftsprozesse auf den Prüfstand zu stellen und Restrukturierungsmaßnahmen durchzuführen.

In Bezug auf die Liquiditätsfrage besteht auch die Möglichkeit, Kapital von außen zu beschaffen. Gesellschafter oder Finanzinstitute (wie Banken oder Sparkassen) kommen schnell an die Grenze ihrer Möglichkeiten.

Externe finanzierende Geldgeber, die Interesse haben Kapital zur Verfügung zu stellen, verlangen allerdings Prognose- und Planungsrechnungen. Auf Basis eines umfangreichen Business Plans müssen solche externen Kapitalgeber nachvollziehen können, dass Krankenhäuser aufgrund des zukunftsbezogenen Geschäfts-modells in der Lage sind, neben ihren Zins- und Tilgungsverpflichtungen auch auskömmliche Ergebnisse zu erzielen.

Weitere Finanzierungsmöglichkeiten bestehen darin, in Anlehnung an Modelle aus der Industrie, in Form „Sale and Lease Back“ Verfahren in Abstimmung mit dem jeweiligen Gesellschafter moderne Beteiligungsmodelle aufzubauen, ohne die grundsätzlichen kommunalen Strukturen zu durchbrechen.

Durch die Auslagerung von Anlagevermögen auf andere kommunale Einrichtungen wird Liquidität geschaffen, die in vollem Umfang für die Modernisierung und den Ausbau von Kliniken verwendet werden kann. Gegenüber Banken besteht dann die Sicherheit, dass kommunale Verbünde erhalten bleiben.

Auch wenn der Begriff „Insolvenz“ ein Unwort ist, kann eine gut gesteuerte Insolvenz mit den richtigen Partnern ein geeignetes Modell sein, Krankenhäuser langfristig modern und zukunftsorientiert auszurichten. Mit dem ESUG, dem Gesetz zur erleichterten Sanierung von Unternehmen, das auch auf Krankenhäuser anwendbar ist, bieten sich bislang nicht vorhandene Möglichkeiten zur Bilanzsanierung, insbesondere aber auch zur Liquiditätsgenerierung ohne neue Bankkredite. Wesentlicher Vorteil des ESUG ist es, dass die bisherige Geschäftsleitung im Amt bleibt und das Verfahren ohne Insolvenzverwalter durchgeführt wird. Auch im kommunalen oder kirchlichen Umfeld sollte geprüft werden, ob ein solcher Weg zur Rettung der lokalen Krankenhausversorgung gegangen werden kann.

Mit den Rechtsanwälten Buchalik, Brömmekamp und Partner, der betriebswirtschaftlichen Beratungsfirma plenovia, sowie Porten &Peters, zwei Fachleuten, die sich auf Krisenintervention für Krankenhäuser spezialisiert haben, hat ein erfahrenes Expertenteam zusammengefunden, das aufgrund seiner jeweils langjährigen Kenntnisse und Erfahrungen in finanz- sowie betriebswirtschaftlichen, regulatorischen, medizinrechtlichen,  und insolvenzrechtlichen Themen die erforderliche Expertise aufweist, Krankenhäuser in diesen komplexen Fragestellungen und dies auch in der geforderten Langfristigkeit zu begleiten.

Bzgl. der Realisierung externer Kapitalquellen besteht eine intensive Kooperation mit der Grantiro Initiative GmbH, die unterschiedliche Finanzierungsmodelle, angepasst an die individuelle Unternehmenssituation anbietet.

 Insgesamt verfügt diese Gruppe über ein in Deutschland einmalig gebündeltes Wissen, um Krankenhausprojekte im Sinne der Gesellschafter und des Managements professionell, erfolgreich und nachhaltig zu gestalten.

Auch wenn der Begriff „Insolvenz“ ein Unwort ist, kann eine gut gesteuerte Insolvenz mit den richtigen Partnern im Rahmen der Sanierung ein geeignetes Modell sein, Krankenhäuser langfristig modern und zukunftsorientiert auszurichten. Mit dem ESUG, dem Gesetz zur erleichterten Sanierung von Unternehmen, das auch auf Krankenhäuser anwendbar ist, bieten sich bislang nicht vorhandene Möglichkeiten zur Bilanzerneuerung, insbesondere aber auch zur Liquiditätsgenerierung ohne neue Bankkredite. Wesentlicher Vorteil des ESUG ist es, dass die bisherige Geschäftsleitung im Amt bleibt und das Verfahren ohne Insolvenzverwalter durchgeführt wird. Auch im kommunalen oder kirchlichen Umfeld sollte geprüft werden, ob ein solcher Weg zur Rettung der lokalen Krankenhausversorgung gegangen werden kann.

Am Beginn eines solchen Prozesses steht dann häufig der Erwerb eines zugelassenen Krankenhauses als Plattforminvestition. Das Krankenhaus dient hierbei als das Trägervehikel für Medizinische Versorgungszentren, in die dann eingekaufte Arztpraxen eingebracht werden.

Ökonomisch interessant waren bislang vor allem der Aufbau ambulanter Strukturen. Das Krankenhaus spielte hierbei eher eine Nebenrolle, solange es auskömmliche Ergebnisse erzielte. Mit dem Krankenhaus als Plattform bestand für Investoren bestand vor allem das Interesse das ambulante Geschäft in den Fokus zu nehmen und Ketten aufzubauen.

Das Angebot solcher Kleinkrankenhäuser tendiert inzwischen allerdings gegen Null. Wer heute in den ambulanten Markt einsteigen will und diesen ausbauen möchte, muss sich als Investor mit dem Gedanken anfreunden, größere Kliniken als Plattforminvestition zu erwerben. Diese müssen oft erst auf Kurs, d.h. ökonomisch positiv, gebracht werden, bevor mit dem lukrativen ambulanten Geschäft gestartet werden kann.

Welche Krankenhäuser interessant sein könnten, wann ein Fass ohne Boden droht und wo ein Krankenhaus so transformiert werden kann, dass es sinnvoll in die Leistungsstrukturen eines ambulanten Medizin-Konzern eingebunden werden kann, sind Themen mit denen sich Porten&Peters schon lange beschäftigt. „Wir erarbeiten zunächst ein Dossier, indem wir die wesentlichen Erfolgs- und Risikofaktoren des Krankenhauses sorgfältig recherchieren. „Wenn man über Jahre selbst Krankenhäuser geleitet hat, sieht man die wesentlichen Probleme in der Regel sehr schnell“, meint Dr. Günter Peters. Im nächsten Schritt untersucht Porten&Peters, wie eine Neuaufstellung, manchmal auch ein Turn around des Krankenhauses möglich ist. Dr. Stephan Porten: „Für Investoren, die nicht aus dem Krankenhaussegment stammen, ist vor allem unser Angebot interessant, interimistisch solange ins Management zu gehen, solange bis das Krankenhaus sicher steht und einen Mehrwert im Versorgungskonzept der Kette bietet.“

In dem ersten Vortrag stand die Lage der Krankenhäuser in ländlichen Regionen im Mittelpunkt. Neben den klassischen „Krisen-Themen“ Kapitalbeschaffung und Finanzierung stand dabei die zukünftige Rolle ländlicher Krankenhäuser in der Notfallversorgung im Fokus, sowie die zunehmenden Schwierigkeiten Fachpersonal zu finden, zu entwickeln und zu halten.  Wer den Vortrag verpasst hat, kann ihn hier ansehen:

https://register.gotowebinar.com/recording/3884191265991323393

Bei dem zweiten Webinar beschäftigte sich Porten&Peters mit der Lage der Krankenhäuser in städtischen Regionen oder Ballungszentren, denen im Wettbewerb der Leistungsanbieter häufig schwerfällt, die richtige Positionierung am Gesundheitsmarkt zu wählen.

Aktuell ist nur noch ein einheitliches Ersteinschätzungsverfahren für die ambulante Notfallbehandlung im Gespräch. Damit soll eine besseren Patientensteuerung erreicht werden. Der Bundesrat hat schon angemerkt, dass das ja nun keine Notfallreform ersetze. Und nun meldet sich auch noch der Gemeinsame Bundesausschuss: Führe man sich vor Augen, dass die Patienten aufgrund ihres Leidensdrucks bereits zum Krankenhaus gekommen seien, werde offensichtlich, dass eine einfache Abweisung mit der Option einen Termin über die Servicestelle zu erhalten, in vielen Fällen nicht ausreichend sein wird.“

Wie die derzeitige Diskussion zu bewerten ist, fasst Dr. Stephan Porten von Porten&Peters in einem Beitrag zusammen: https://www.kma-online.de/aktuelles/politik/detail/kommt-die-vorschalt-triage-fuer-die-notaufnahme-a-45332

Häufig haben die privaten Träger ihr Handwerk verstanden und die Krankenhäuser langfristig ökonomisch neu aufgestellt. Angesichts der zunehmenden wirtschaftlichen Probleme vieler Krankenhäuser ist aber davon auszugehen, dass auch das ein oder andere private Krankenhaus unter Druck kommt.

Steht dann doch eine Schließung an, stellt sich die Frage, was die seinerzeit häufig in den Kaufverträgen verankerten Bestandsgarantien wirklich wert sind. 2021 musste hier der Landkreis Goslar gegen die Asklepios Kliniken eine Niederlage einstecken. 2003 hatten diese dem Landkreis drei Krankenhäuser an den Standorten Goslar, Bad Harzburg und Clausthal-Zellerfeld für 15 Millionen Euro abgekauft. Damals schrieb man in den Vertrag, dass Asklepios, die Krankenhäuser weiterzuentwickeln habe und vereinbarte für den Fall der Zuwiderhandlung hohe Vertragsstrafen. Nachdem die Bettenzahl am Standort Clausthal-Zellerfeld immer weiter reduziert worden war, erhob der Landkreis Klage. Eine fast parallele Gestaltung führte beim Krankenhaus Isny zu jahrelangen Rechtsstreiten. Der Käufer hatte sich bei der Übernahme verpflichtet, das Haus weiterzuführen. Ob Jahrzehnte nach Vertragsschluss die damalige Geschäftsgrundlage, auf die man sich geeinigt hatte, überhaupt noch bestand, war zentraler Streitpunkt. Letztlich scheiterte die verkaufende Gemeinde letztinstanzlich.

Beide Fälle zeigen: Wenn die Kommune den Bestand eines Krankenhauses unbedingt sicherstellen will, sollte sie darüber nachdenken, zumindest eine Sperrminorität als Mitgesellschafter zu behalten. Bestandsgarantien in Verträgen sind dagegen wohl eher von symbolischer Bedeutung.